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理 由

班级（专业）学期平均学分绩点与排名（选填）

学 期

平均学分绩点

班级（专业）人数与排名

班级排名百分比

第一学期

(名次) /(班级或专业总人数)

%

第二学期

/

%

第三学期

/

%

第四学期

/

%

学年绩点

/

%

教务秘书审核签字：

单科成绩学期成绩与排名（选填）

课程类别

课程名称

学期/成绩

班级人数与排名

数学类

/

/

化学类

/

/

物理类

/

/

外语类

/

/

所在学院

审查意见

教学院长签字（盖章）： 年 月 日

际銮书院

审查意见

教学院长签字（盖章）： 年 月 日

教务处

审批意见

处长签字（盖章）： 年 月 日